Formulaire PI Builder

0° Vos coordonnées

Prénom *

Nom *

Adresse email *

Numéro de téléphone *

Quel est votre âge ? *

1° Votre motivation à arrêter de consommer :

Qu'est-ce qui vous motive à arrêter ? *

Quelle est votre motivation à arrêter sur 10 (donnez une note) ? *

Pourquoi maintenant ? *

Qu'avez-vous déjà eu comme aides ou soins précédemment ? *

Quelles sont les répercussions de votre consommation dans votre vie ? *

Quelle est l'attitude de votre entourage par rapport à votre consommation ? *

Avez-vous eu des conflits, menaces de rupture ou de licenciement qui ont motivé votre décision d'arrêter ? Merci d'expliquer: *

Que pensez-vous devoir changer dans votre mode de vie actuel ? *

Comment comptez-vous éloigner vos dealers ? *

Combien de fois avez vous déjà essayé d'arrêter et comment ? *

Quelle a été la plus longue période d'arrêt et quelles ont été les raisons de votre reconsommation ? *

A l'époque quels ont été les effets positifs et négatifs de l'arrêt ? *

Quand souhaitez-vous arrêter ? *

Qu'est-ce qui vous aiderait à arrêter selon vous ? *

Quels sont vos objectifs de vie dans le futur ? *

2° Votre consommation

Depuis quel âge pensez-vous être dépendant ? *

Quelles sont les substances que vous voulez arrêter? *

Indiquez, par substance, quelles quantités et à quelles fréquence vous consommez : *

Êtes-vous prêt à vous débarrasser définitivement de ces addictions ? *

Y a-t-il eu des événements qui ont fait augmenter votre consommation ? *

Votre consommation vous a-t-elle occasionné des problèmes avec la police ou justice ?

3° Votre environnement (conjoint, famille, enfants, contexte social et professionnel)

Quelles sont les personnes qui vous soutiennent dans votre démarche ?

Qui sont les personnes proches qui consomment ?

Allez-vous éviter les personnes qui consomment autour de vous et comment ?

Quelles sont vos difficultés sociales et professionnelles actuelles (perte d'emploi, isolement, etc..) ?

Quelle est votre situation financière ?

4° Etat physique et psychologique

Quel est votre poids en kilos *

Quel est votre taille en centimètres *

Ressentez vous des symptômes qui vous inquiètent ?

Troubles du sommeil ? *

Oui

Non

Anxiété ? *

Oui

Non

Dépression ? *

Oui

Non

Epuisement/burn-out ? *

Oui

Non

Confusion ? *

Oui

Non

Problèmes de concentration ? *

Oui

Non

Problèmes de mémoire ? *

Oui

Non

Erreurs d'orientation dans le temps ou l'espace ? *

Oui

Non

Problèmes digestifs ? *

Oui

Non

Troubles de l'équilibre ? *

Oui

Non

Transpiration ? *

Oui

Non

Accélération du rythme cardiaque ? *

Oui

Non

Autre ? *

Oui

Non

Avez-vous eu des problèmes de santé et quand ? *

Prenez-vous un traitement ? *

Avez-vous eu des intolérances/allergies à des traitements ? *

Avez-vous un moyen de contraception et lequel ? *

Etes-vous prêt à faire du sport ? *

Oui

Non

Avez-vous eu des problèmes ou difficultés dans votre enfance ? (échecs, ruptures scolaires, troubles attention/concentration,..)? *

Quels sont vos antécédents psychologiques (dépression, idées noires, prob. alimentaires, hospitalisations en service de santé mentale,etc..) *

Votre médecin généraliste est-il au courant de votre démarche ? *

Oui

Non

Récemment avez-vous fait un bilan de santé ? *

Oui

Non

Récemment avez-vous fait un bilan des poumons ? *

Oui

Non

Récemment avez-vous fait une prise de sang ? *

Oui

Non

Merci de prévenir vos soignants habituels (généraliste, psychologue,...) et d'indiquer leurs coordonnées ici: *

5° Vous augmentez vos chances de réussite si vous modifiez vos habitudes et vous investissez dans des activités thérapeutiques et/ou une passion

De la relaxation (Mindfulness, Yoga, Taïchi, etc.) ? *

Oui

Non

Voir un psychologue régulièrement (psychothérapie individuelle) ? *

Oui

Non

Faire des entretiens de couple ou de famille ? *

Oui

Non

Prendre un traitement médicamenteux si nécessaire ? *

Oui

Non

Faire des groupes de parole ? *

Oui

Non

Trouver un loisir, un hobby ? *

Oui

Non

Faire une cure en hospitalisation si nécessaire ? *

Oui

Non

6° Arrêter consistera à prendre le temps de se soigner.

Nous établissons une durée d'accompagnement de plusieurs mois voire années. Êtes-vous prêt à vous lancer dans cette aventure et à vous investir ?

Souhaitez-vous profiter de ce sevrage pour changer de style de vie ? *

Oui

Non

7° Contact de votre généraliste traitant

Coordonnées de votre médecin généraliste *

Conformément au RGPD et au respect du secret professionnel, le médecin référent vous remettra lors de la consultation un consentement éclairé pour autoriser le partage de données en équipe. Ce consentement peut vous être envoyé sur demande à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

L'équipe médicale: Dr M. Derely, Dr A. Lagaude, Dr T. Orban.

Les Case Managers: Mr M. Verheyden, Mme S. Vanderijst

QUESTIONNAIRE sur VOS ADDICTIONS.